За да ја преземете или испечатите оваа страница на друг јазик, прво изберете го вашиот јазик од паѓачкото мени во горниот лев агол.

Позиционен документ на IAOMT за кавитациите на човечката вилица

Претседател на Комитетот за патологија на вилицата: Тед Рис, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Карл Андерсон, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Патриша Берубе, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Ryери Буке, ДДС, МСД

Тереза ​​Френклин, д-р

Џек Кал, ДМД, ФАГД, МИАОМТ

Коди Кригел, ДДС, НМД, ФИАОМТ

Сушма Лаву, ДДС, ФИАОМТ

Тифани Шилдс, DMD, NMD, FIAOMT

Марк Вишњевски, ДДС, ФИАОМТ

Комитетот сака да ја изрази нашата благодарност до Мајкл Госвајлер, ДДС, МС, НМД, Мигел Стенли, ДДС и Стјуарт Нунали, ДДС, МС, ФИАОМТ, НМД за нивните критики на овој труд. Исто така, сакаме да ги препознаеме непроценливите придонеси и напори направени од д-р Нунали при составувањето на позициониот документ за 2014 година. Неговата работа, трудољубивост и пракса ја обезбедија основата за овој ажуриран труд.

Одобрено од Одборот на директори на IAOMT септември 2023 година

Содржина

Вовед

историја

Дијагноза

Компјутеризирана томографија со конусен зрак (CBCT)

Ултразвук

Биомаркери и хистолошки преглед

Разгледувања во развој за дијагностички цели

Термографија

Акупунктура меридијански проценка

Фактори на ризик

Системски и клинички импликации

Модалитети на третман

Стратегии за алтернативен третман

Заклучоци

Референци

Додаток I Резултати од истражувањето 2 на IAOMT

Додаток II Резултати од истражувањето 1 на IAOMT

Додаток III Слики

Слика 1 Масна дегенеративна остеонекроза на коската на вилицата (FDOJ)

Слика 2 Цитокини во FDOJ споредени со здрави контроли

Слика 3 Хируршка процедура за ретромоларен FDOJ

Слика 4 Киретажа и соодветна рендгенска снимка на FDOJ

Филмови Видео клипови од операција на вилица кај пациенти

ВОВЕД

Во текот на изминатата деценија се зголеми свеста кај јавноста и давателите на здравствени услуги за врската помеѓу оралното и системското здравје. На пример, пародонталната болест е фактор на ризик и за дијабетес и за срцеви заболувања. Потенцијално консеквентна и сè повеќе истражувана врска е исто така прикажана помеѓу патологијата на вилицата и целокупното здравје и виталност на поединецот. Употребата на технички напредни модалитети на сликање, како што е компјутеризираната томографија со конусен зрак (CBCT) е инструментална во идентификувањето на патологиите на виличната коска, кои доведоа до подобрени дијагностички способности и подобрена способност за проценка на успехот на хируршките интервенции. Научните извештаи, документарите и социјалните медиуми ја зголемија јавната свест за овие патологии, особено кај оние лица кои страдаат од необјаснети хронични невролошки или системски состојби кои не реагираат на традиционалните медицински или стоматолошки интервенции.

Меѓународната академија за орална медицина и токсикологија (IAOMT) е заснована на верувањето дека науката треба да биде основа врз која ќе бидат избрани и искористени сите дијагностички и третмански модалитети. Имајќи го предвид овој приоритет, ние 1) го обезбедуваме ова ажурирање на нашиот документ за позиционирање на IAOMT за остеонекроза на вилицата од 2014 година и 2) предлагаме, врз основа на хистолошка опсервација, научно и медицински попрецизно име за болеста, конкретно, Хронична исхемична медуларна болест на виличната коска (CIMDJ). CIMDJ опишува состојба на коска која се карактеризира со смрт на клеточните компоненти на сунѓерестата коска, секундарно на прекин на снабдувањето со крв. Во текот на својата историја, она што го нарекуваме CIMDJ се споменува со мноштво имиња и акроними кои се наведени во Табела 1 и накратко ќе се дискутира подолу.

Целта и намерата на оваа Академија и труд е да обезбеди наука, истражување и клинички опсервации за пациентите и лекарите да донесуваат информирани одлуки кога ги разгледуваат овие лезии на CIMDJ, кои често се нарекуваат кавитации на вилицата. Овој труд од 2023 година беше направен во заеднички напор кој вклучуваше лекари, истражувачи и еминентен патолог на вилицата, д-р Џери Букво, по преглед на преку 270 статии.

ИСТОРИЈА

Во ниту една друга коска потенцијалот за траума и инфекции не е толку голем како кај коските на вилицата. Прегледот на литературата поврзана со темата за кавитации на вилицата, (т.е. CIMDJ) покажува дека оваа состојба е дијагностицирана, третирана и истражувана од 1860-тите. Во 1867 година, д-р Х.Р. Ноел одржа презентација со наслов Предавање за кариес и некроза на коските на Колеџот за стоматолошка хирургија во Балтимор, а во 1901 година за кавитациите на вилицата детално зборува Вилијам К. Барет во неговиот учебник со наслов, Орална патологија и пракса: Учебник за употреба на студенти во стоматолошки колеџи и прирачник за стоматолошки лекари. Г.В. Блек, кој често се нарекува татко на модерната стоматологија, вклучи дел во неговиот учебник од 1915 година, Специјална дентална патологија, за да го опише „вообичаениот изглед и третман“ на она што тој го опиша како остеонекроза на вилицата (ЈОН).

Истражувањето за кавитациите на вилицата се чинеше дека запре до 1970-тите кога другите почнаа да ја истражуваат темата, користејќи различни имиња и етикети и објавувајќи информации во врска со неа во современите учебници по орална патологија. На пример, во 1992 година, Bouquot и соработниците забележале интракоскено воспаление кај пациенти со хронична и силна фацијална болка (N=135) и го измислиле терминот „Кавитациона остеонекроза што предизвикува невралгија“ или NICO. Иако Bouquot и сор. Во клиничка студија на пациенти со тригеминална (N=38) и фацијална (N=33) невралгија, Ратнер и сор. Шуплините, понекогаш со дијаметар од повеќе од 1 сантиметар, беа на местата на претходните екстракции на забите и генерално не беа откриени со рентген.

Различни други термини за она што го идентификуваме како CIMDJ постојат во литературата. Тие се наведени во Табела 1 и накратко се дискутирани овде. Адамс и сор го измислија терминот Хроничен фиброзен остеомиелитис (CFO) во позиционен труд од 2014 година. Позициониот труд беше резултат на мултидисциплинарен конзорциум од практичари од областите орална медицина, ендодонција, орална патологија, неврологија, ревматологија, отоларингологија, периодонтологија, психијатрија, орална и максилофацијална радиологија, анестезија, општа стоматологија, и интерно менаџмент. . Фокусот на групата беше да обезбеди интердисциплинарна платформа за лекување на болести поврзани со главата, вратот и лицето. Преку колективните напори на оваа група, обемните пребарувања на литература и интервјуата со пациентите, се појави посебна клиничка шема, која тие ја нарекоа како финансиски директор. Тие забележаа дека оваа болест често не е дијагностицирана поради нејзините коморбидитети со други системски состојби. Оваа група укажа на потенцијалните врски помеѓу болеста и системските здравствени проблеми и потребата од тим од лекари за правилно дијагностицирање и лекување на пациентот.

Кавитациони лезии на вилицата се забележани и кај деца. Во 2013 година, Obel et al ги опишаа лезиите кај децата и го измислија терминот Јувенилен мандибуларен хроничен остеомиелитис (JMCO). Оваа група предложи можна употреба на интравенски (IV) бифосфонати како третман за овие деца. Во 2016 година, Padwa et al објавија студија во која се опишува фокален стерилен воспалителен остеитис кај вилиците на педијатриските пациенти. Тие ја означија лезијата Педијатриски хроничен небактериски остеомиелитис (CNO).

Од 2010 година, д-р Јохан Лехнер, најшироко објавениот автор и истражувач за кавитационите лезии на вилицата, и други ја истражуваат врската на овие лезии со производството на цитокини, особено воспалителниот цитокин RANTES (исто така познат како CCL5). Д-р Лехнер користел различни термини за да ги опише овие лезии кои ги вклучуваат претходно споменатите NICO, но исто така и асептична исхемична остеонекроза во коската на вилицата (AIOJ) и масна дегенеративна остеонекроза на коската на вилицата (FDOJ). Неговиот опис/ознака се заснова на физичкиот изглед и/или макроскопската патолошка состојба која се набљудува клинички или интраоперативно.

Сега има потреба да се разјасни уште една неодамна идентификувана патоза на вилицата која е различна од темата на овој труд, но може да биде збунувачка за оние што ги истражуваат кавитационите лезии. Станува збор за коскени лезии на вилицата кои се јавуваат како резултат на употреба на фармацевтски препарати. Лезиите најдобро се карактеризираат со губење на снабдувањето со крв со последователна неконтролирана секвестрација на коските. Овие лезии се наречени Орална улцерација со коскена секвестрација (OUBS) од Ruggiero и сор. Американско здружение на орални и максилофацијални хирурзи (AAOMS), како и од Palla et al, во систематски преглед. Бидејќи овој проблем е поврзан со употребата на една или повеќе фармацевтски препарати, IAOMT смета дека овој тип на лезија најдобро се опишува како Остеонекроза на вилицата поврзана со лекови (MRONJ). MRONJ нема да биде дискутирано во овој труд бидејќи неговата етиологија и пристапи за третман се различни од оние на она што го нарекуваме CIMDJ, и тој е претходно опширно проучуван.

ДИЈАГНОЗА

Сè почестата употреба на радиографија на компјутеризирана томографија со конусен зрак (CBCT) од страна на многу стоматолошки лекари доведе до зголемување на почитувањето на интрамедуларните кавитации што ги нарекуваме CIMDJ, а кои претходно беа занемарени и оттука игнорирани. Сега кога овие лезии и аномалии се полесно идентификувани, одговорноста на стоматолошката професија е да ја дијагностицира болеста и да обезбеди препораки за третман и грижа.

Ценењето и идентификувањето на постоењето на CIMDJ е почетна точка на неговото разбирање. Без оглед на многуте имиња и акроними кои се поврзани со патологијата, добро е утврдено присуството на некротична или умирана коска во медуларната компонента на виличната коска.

Кога се набљудуваат за време на операцијата, овие коскени дефекти се појавуваат на многу начини. Некои практичари известуваат дека над 75% од лезиите се целосно шупливи или исполнети со меко, сиво-кафеаво и деминерализирано/грануломатистичко ткиво, често со жолт мрсен материјал (маслени цисти) пронајдени во неисправните области со околна нормална анатомија на коските. Други пријавуваат присуство на кавитации со различна густина на кортикалните коски кои по отворањето изгледаат како да имаат облоги со фиброзни црни, кафеави или сиви филаментозни материјали. Други, пак, пријавуваат груби промени различно опишани како „грубости“, „како пилевина“, „шупливи шуплини“ и „суви“ со повремена склеротична, забна цврстина на ѕидовите на шуплината. По хистолошки преглед, овие лезии изгледаат слични на некрозата што се јавува во другите коски на телото и се хистолошки различни од остеомиелитис (види слика 1). Дополнителни слики кои ја илустрираат болеста CIMDJ, некои од графички карактер, се вклучени во Додаток III на крајот од овој документ.

Слика 1 Сликите на CIMDJ земени од кадавер

Како и другите здравствени работници, стоматолозите користат организиран процес кој користи различни методи и модалитети за дијагностицирање на кавитационите лезии. Тие може да се состојат од спроведување на физички преглед кој вклучува земање здравствена историја, евалуација на симптомите, добивање телесни течности за спроведување на лабораториски тестови и добивање на примероци од ткиво за биопсија и за микробиолошко тестирање (т.е. тестирање за присуство на патогени). Често се користат и технологии за сликање, како што е CBCT. Кај пациенти со сложени нарушувања кои не секогаш следат шема или одговараат на типичен редослед на комплекс на симптоми, дијагностичкиот процес може да бара подетална анализа која на почетокот може да резултира само со диференцијална дијагноза. Кратки описи на неколку од овие дијагностички модалитети се дадени подолу.

Компјутеризирана томографија со конусен зрак (CBCT)

Дијагностичките техники опишани уште во 1979 година од Ратнер и неговите колеги, користејќи дигитална палпација и притисоци, дијагностички инјекции со локални анестетици, разгледување на медицинска историја и локација на зрачената болка се корисни за дијагностицирање на кавитации на вилицата. Меѓутоа, додека некои од овие лезии предизвикуваат болка, оток, црвенило, па дури и треска, други не предизвикуваат. Така, често е неопходна пообјективна мерка, како што е сликањето.

Кавитациите обично не се откриваат на стандардните дводимензионални (2-Д, како што се периапикалните и панорамските) радиографски филмови кои вообичаено се користат во стоматологијата. Ратнер и колегите покажаа дека 40% или повеќе од коската треба да се измени за да се прикажат промените, а тоа е поддржано од подоцнежната работа и илустрирано на Слика 2. Ова е поврзано со инхерентното ограничување на 2-Д снимката што предизвикува надреденост на анатомски структури, маскирање области на интерес. Во случај на дефекти или патологија, конкретно во мандибулата, ефектот на маскирање на густата кортикална коска на основните структури може да биде значаен. Затоа, потребни се технолошки напредни техники за снимање како што се CBCT, Tech 99 скенирање, магнетна резонанца (МРИ) или транс-алвеоларна ултразвучна сонографија (CaviTAU™®).

Од различните техники за сликање што се достапни, CBCT е најшироко користената дијагностичка алатка што ја користат стоматолозите вклучени во дијагностицирање или лекување на кавитации, а со тоа и онаа за која ќе разговараме во длабочина. Камен-темелникот на CBCT технологијата е нејзината способност да гледа лезија од интерес во 3 димензии (фронтална, сагитална, коронална). CBCT се покажа како сигурен и точен метод за идентификување и проценување на големината и степенот на интра-коскените дефекти на вилицата со помало изобличување и помало зголемување од 2-D x-зраците.

Слика 2 Наслов: На левата страна се прикажани 2-Д радиографија на коските на вилицата земени од трупови што се појавуваат

здрав. На десната страна на фигурата се фотографии од истите вилици кои покажуваат очигледна некротична кавитација.

Слика адаптирана од Bouquot, 2014 година.

Клиничките студии покажаа дека сликите на CBCT исто така помагаат во одредувањето на содржината на лезијата (наполнета со течност, грануломатозна, цврста, итн.), што веројатно помага да се направи разлика помеѓу воспалителни лезии, одонтогени или неодонтогени тумори, цисти и други бенигни или малигни лезии .

Неодамна развиениот софтвер кој е специфично интегриран со различни типови CBCT уреди користи Hounsfield units (HU) што овозможува стандардизирана проценка на густината на коските. HU ја претставува релативната густина на телесните ткива според калибрирана скала на сиво ниво, врз основа на вредностите за воздух (-1000 HU), вода (0 HU) и густина на коските (+1000 HU). Слика 3 прикажува различни прикази на модерна CBCT слика.

Да резимираме, CBCT се покажа како корисен во дијагнозата и третманот на кавитациите на вилицата со:

1. Идентификување на големината, обемот и 3-Д позицијата на лезијата;
2. Идентификување на близината на лезијата со други блиски витални анатомски структури како што е

долниот алвеоларен нерв, максиларниот синус или соседните корени на забите;

1. Одредување на пристапот на третман: хируршки наспроти нехируршки; и
2. Обезбедување последователна слика за да се одреди степенот на заздравување и можната потреба

за повторно лекување на лезијата.

Слика 3 Подобрена јасност на сликата CBCT поради рафинирана софтверска технологија, која ги намалува артефактите и „шумот“ што може да ги предизвикаат забните импланти и металните реставрации на сликата. Ова им овозможува на стоматологот и на пациентот полесно да ја визуелизираат лезијата. Горниот панел е панорамски приказ на CBCT што ја покажува левата (#17) и десната (#32) локација и обемот на кавитационите лезии кај пациент со остеонекроза на вилицата. Долниот лев панел е сагитален приказ на секоја локација. Долниот десен панел е 3-Д рендерирање на локацијата #17 што покажува кортикална порозност што ја прекрива медуларната кавитација. Со учтивост на д-р Рис.

Ултразвук

Овде накратко споменуваме и уред за ултразвук, CaviTAU™®, кој е развиен и се користи во делови од Европа, специјално за откривање области со мала густина на коските на горните и долните коски на вилицата кои укажуваат на кавитација на вилицата. Овој уред за транс-алвеоларна ултразвучна сонографија (TAU-n) е потенцијално еднаков во споредба со CBCT во откривањето на дефекти на виличната коскена срцевина и има дополнителна корист од изложувањето на пациентот на многу пониски нивоа на зрачење. Овој уред во моментов е недостапен во САД, но е под ревизија од страна на Управата за храна и лекови на САД и може многу добро да биде примарна дијагностичка алатка што се користи во Северна Америка за лекување на CIMJD.

Биомаркери и хистолошки преглед

Поради воспалителната природа на кавитациите на вилицата, Лехнер и Баер, 2017 година ја истражуваа можната врска помеѓу избраните цитокини и болеста. Еден цитокин од особен интерес е „регулиран при активирање, нормални Т-клетки изразени и секретирани“ (RANTES). Овој цитокин, како и факторот на раст на фибробластите (FGF)-2, се изразени во поголеми количини кај кавитационите лезии и кај пациенти со CIMDJ. Слика 4, дадена од д-р Лехнер, ги споредува нивоата на RANTES кај пациенти со кавитација (црвена лента, лево) со нивоата кај здравите контроли (сина лента), покажувајќи ги нивоата кои се повеќе од 25 пати поголеми кај оние со оваа болест. Лехнер и сор користат два пристапи за мерење на нивоата на цитокини. Една од нив е системски да се измери нивото на цитокини од крвта (Лабораторија за дијагностички решенија, САД.). Вториот метод е да се земе биопсија директно од заболеното место кога ќе се пристапи за да се оцени од орален патолог. За жал, во ова време локализираното земање примероци на ткиво бара сложена обработка и испорака што допрва треба да се постигне во неистражувачки капацитети, но тоа обезбеди проникливи корелации.

Слика 4 Дистрибуција на RANTES во 31 случај на FDOJ и 19 примероци на нормална вилица во споредба со референца за густина на рендген за двете групи во соодветните области. Кратенки: RANTES, регулиран при активирање, нормален Т-клеточен изразен и секретиран хемокин (CC мотив) лиганд 5; XrDn, густина на Х-зраци; FDOJ, масна дегенеративна остеонекроза на вилицата; n, број; Ctrl, контрола. Слика дадена од д-р Лехнер. Број на лиценца: CC BY-NC 3.0

Разгледувања во развој за дијагностички цели

Присуството на кавитации на вилицата е добро утврдено клинички. Сепак, јасните дијагнози и параметрите за третман на најдобра практика бараат дополнително истражување. Имајќи го тоа на ум, неопходно е накратко да се споменат неколку интригантни и потенцијално вредни техники што ги користат некои практичари.

Термографија

Признаено е дека дополнителните физиолошки проценки би биле вредна скрининг и дијагностичка алатка. Една таква алатка што ја користат некои практичари е термографското снимање. Генерализирана воспалителна активност може да се види со мерење на топлинските диференцијали на површината на главата и вратот. Термографијата е безбедна, брза и може да има дијагностичка вредност слична на онаа на CBCT. Значаен недостаток е тоа што нема дефиниција, што го отежнува да се препознае маргината или степенот на лезијата.

Акупунктура меридијански проценка

Некои практичари го разгледуваат енергетскиот профил на лезијата што користи Акупунктурна меридијанска проценка (AMA) за да го утврдат нејзиниот ефект врз соодветниот енергетски меридијан. Овој тип на проценка се заснова во Електроакупунктурата Според Вол (EAV). Оваа техника, која се базира на древната кинеска медицина и принципите на акупунктурата, е развиена и се изучува во САД. Акупунктурата се користи за ублажување на болката и промовирање на заздравувањето. Се заснова на рамнотежата на протокот на енергија (т.е. Чи) низ одредени патишта на енергија во телото. Овие патишта, или меридијани, поврзуваат одредени органи, ткива, мускули и коски едни со други. Акупунктурата користи многу специфични точки на меридијанот за да влијае на здравјето и виталноста на сите телесни елементи на тој меридијан. Оваа техника се користи за откривање на болеста на вилицата, која кога ќе се реши, третира и навидум неповрзани болести, како што се артритис или синдром на хроничен замор. Оваа техника е погодна за понатамошно истражување (т.е. резултатите треба да се документираат и да се добијат и дисеминираат надолжните податоци).

ФАКТОРИ НА РИЗИК

Постојат многу индивидуални фактори кои го зголемуваат ризикот за развој на кавитации на вилицата, но обично ризикот е мултифакториелен. Ризиците за поединецот може да бидат или надворешни влијанија, како што се фактори на околината или внатрешни влијанија, како што е слабата имунолошка функција. Во табелите 2 и 3 се наведени надворешни и внатрешни фактори на ризик.

Забележете дека Табела 2, Внатрешни фактори на ризик, не ја вклучува генетската предиспозиција. Додека се смета дека генетските варијанси играат улога, Ниту една генска варијација или дури и комбинација на гени не се идентификувани како фактор на ризик, но сепак се веројатни генетски влијанија . Систематскиот преглед на литературата спроведен во 2019 година покажа дека се идентификувани голем број полиморфизми на единечни нуклеотиди, но нема репликација низ студиите. Авторите заклучија дека со оглед на разновидноста на гените кои покажале позитивни асоцијации со кавитациите и недостатокот на репродуктивност на студиите, улогата што ја играат генетските причини се чини дека е умерена и хетерогена. Сепак, таргетирањето на одредени популации може да биде неопходно за да се идентификуваат генетските разлики. Навистина, како што беше докажано, еден од најчестите и основните патофизиолошки механизми на исхемично оштетување на коските е прекумерното згрутчување од состојби на хиперкоагулација, кои обично имаат генетски основи, како што е опишано од Bouquot и Lamarche (1999). Табела 4 обезбедена од д-р Bouquot, ги наведува состојбите на болеста кои вклучуваат хиперкоагулација и следните 3 параграфи даваат преглед на некои од наодите на д-р Bouquot што ги презентирал во неговата улога како директор на истражување во Максилофацијалниот центар за едукација и истражување.

Во кавитациите на вилицата има јасен доказ за исхемична остеонекроза, која е болест на коскената срцевина каде што коската станува некротична поради недостаток на кислород и хранливи материи. Како што споменавме, многу фактори можат да комуницираат за да предизвикаат кавитации и до 80% од пациентите имаат проблем, обично наследен, со прекумерно производство на згрутчување на крвта во нивните крвни садови. Оваа болест вообичаено не се открива при рутински тестови на крвта. Коските се особено подложни на овој проблем на хиперкоагулација и развиваат многу проширени крвни садови; зголемен, често болен, внатрешен притисок; стагнација на крв; па дури и инфаркти. Овој проблем со хиперкоагулација може да се предложи со семејна историја на мозочен и срцев удар на рана возраст (помалку од 55 години), замена на колк или „артритис“ (особено на рана возраст), остеонекроза (особено на рана возраст), длабока венска тромбоза, пулмонална емболија (згрутчување на крвта во белите дробови), тромбоза на ретинална вена (згрутчување во мрежницата на окото) и рекурентен спонтан абортус. Вилиците имаат 2 специфични проблеми со оваа болест: 1) еднаш оштетена, заболената коска е слабо способна да издржи инфекции со низок степен од бактерии на забите и непцата; и 2) коската може да не се опорави од намалениот проток на крв предизвикан од локалните анестетици што ги користат стоматолозите за време на стоматолошката работа. Слика 5 дава микроскопски приказ на интраваскуларен тромб.

Табела 4 Болести кои вклучуваат хиперкоагулација. Четири од пет пациенти со кавитација на вилицата имаат едно од овие згрутчување

проблеми со фактори.

Без оглед на основната причина за хиперкоагулација, коската развива или влакнеста срцевина (влакната можат да живеат во области со гладни хранливи материи), мрсна, мртва масна срцевина („влажно гниење“), многу сува, понекогаш кожена срж („суво гниење“ ), или целосно шуплив простор на срцевината („кавитација“).

Секоја коска може да биде зафатена, но најчесто се зафатени колковите, колената и вилиците. Болката е често силна, но околу 1/3^rd од пациентите не чувствуваат болка. Телото има проблем да се излечи од оваа болест и 2/3^РДС во случаите е потребно хируршко отстранување на оштетената срцевина, обично со стружење со кирети. Операцијата ќе го елиминира проблемот (и болката) за речиси 3/4^{илјадници} на пациенти со зафатеност на вилицата, иако повторени операции, обично помали процедури од првата, се потребни кај 40% од пациентите, понекогаш и во други делови на вилицата, бидејќи болеста толку често има „прескокнати“ лезии (т.е. повеќе места во исти или слични коски), со нормална срцевина помеѓу. Повеќе од половина од пациентите на колкот на крајот ќе ја добијат болеста во спротивниот колк. Повеќе од 1/3^rd кај пациентите со вилица ќе ја добијат болеста во други квадранти на вилицата. Неодамна, беше откриено дека 40% од пациентите со остеонекроза или на колкот или на вилицата ќе одговорат на антикоагулација со хепарин со ниска молекуларна тежина (Lovenox) или Coumadin со резолуција на болката и со заздравување на коските.

Слика 5 Микроскопски приказ на интраваскуларни тромби

Доколку се бара нефармацевтски пристап за намалување на ризикот од хиперкоагулација, може да се разгледа употребата на дополнителни ензими како што се натокиназата или помоќната лумброкиназа, кои имаат фибринолитички и антикоагулациони својства. Дополнително, состојбите со дефицит на бакар, кои се поврзани со дисфункција на коагулацијата, треба да се исклучат поради зголемениот ризик од хиперкоагулација забележан кај пациенти со кавитации на вилицата.

СИСТЕМСКИ И КЛИНИЧКИ ИМПЛИКАЦИИ

Присуството на кавитации на вилицата и нивната поврзана патологија опфаќа некои специфични симптоми, но често вклучуваат и некои неспецифични системски симптоми. Така, на неговата дијагноза и третман треба да им се пристапи со темелно разгледување од страна на тимот за нега. Најуникатни и најреволуционерни сознанија кои излегоа на виделина од позициониот документ на IAOMT 2014 година е решавањето на навидум неповрзани хронични воспалителни состојби по третманот со кавитација. Без разлика дали системските болести се од автоимуна природа или воспалението што се случува поинаку, забележани се значителни подобрувања, вклучително и подобрување на ракот. Комплексот на симптоми поврзан со овие лезии е високо индивидуализиран и затоа не може да се генерализира или лесно препознатлив. Затоа, IAOMT е на размислување дека кога на пациентот му се дијагностицираат кавитации на вилицата со или без поврзана локализирана болка, а исто така има и други системски заболувања кои претходно не биле припишувани на кавитациите на вилицата, на пациентот му треба дополнителна евалуација за да се утврди дали болеста е поврзана со , или е последица на болеста. IAOMT ги анкетираше своите членови за да дознае повеќе за тоа кои системски симптоми/болести ги решаваат по кавитационата операција. Резултатите се претставени во Додаток I.

Присуството на цитокини генерирани во слабо васкуларизирани, некротични лезии на кавитациите на вилицата се чини дека функционира како фокус на инфламаторните цитокини кои ги одржуваат другите области на воспаление активни и/или хронични. Олеснувањето или барем подобрувањето од локализираната болка во вилицата по третманот се очекува и се очекува, но оваа фокална теорија на воспаление, која ќе се дискутира во детали подолу, може да објасни зошто толку многу навидум „неповрзани“ болести кои имаат врски со хронични воспалителни состојби се намалуваат и со третман со кавитација.

Како поддршка на заклучоците извлечени во позицискиот труд на IAOMT од 2014 година кој ги поврзува кавитациите на вилицата и системските болести, истражувањата и клиничките студии неодамна објавени од Лехнер, фон Баер и други, покажуваат дека лезиите на кавитација на вилицата содржат специфичен цитокински профил кој не е забележан кај други коскени патологии. . Кога ќе се споредат со здрави примероци на вилица, патологиите на кавитација постојано покажуваат силна регулација на факторот на раст на фибробластите (FGF-2), антагонистот на рецепторот на Интерлеукин 1 (Il-1ra) и, од особено значење, RANTES. RANTES, исто така познат како CCL5 (cc мотив Ligand 5) е опишан како хемотактички цитокин со силно проинфламаторно дејство. Се покажа дека овие хемокини интерферираат во неколку фази на имунолошкиот одговор и се суштински вклучени во различни патолошки состојби и инфекции. Студиите покажаа дека RANTES е вмешан во многу системски болести како што се артритис, синдром на хроничен замор, атопичен дерматитис, нефритис, колитис, алопеција, нарушувања на тироидната жлезда и промовирање на мултиплекс склероза и Паркинсонова болест. Понатаму, се покажа дека RANTES предизвикува забрзување на растот на туморот.

Факторите на раст на фибробластите исто така се вмешани во кавитациите на вилицата. Факторите на раст на фибробластите, FGF-2, и нивните придружни рецептори, се одговорни за многу клучни функции, вклучувајќи ја клеточната пролиферација, преживување и миграција. Тие се исто така подложни да бидат киднапирани од канцерогените клетки и да играат онкогена улога кај многу видови на рак. На пример, FGF-2 ја промовира прогресијата на туморот и ракот кај ракот на простата. Дополнително, нивоата на FGF-2 покажаа директна корелација со прогресијата, метастазите и лошата прогноза за преживување кај пациенти со колоректален карцином. Во споредба со контролите без рак, пациентите со гастричен карцином имаат значително повисоки нивоа на FGF-2 во нивниот серум. Овие воспалителни гласници се вмешани во многу сериозни болести без разлика дали се од воспалителна природа или канцерогени. За разлика од RANTES/CCL5 и FGF-2, IL1-ra се покажа дека делува како силен антиинфламаторен медијатор, придонесувајќи за недостаток на вообичаени воспалителни знаци во некои кавитациони лезии.

Прекумерните нивоа на RANTES и FGF-2 во кавитационите лезии се споредувани и поврзани со нивоата забележани кај други системски заболувања како што се амиотрофична латерална склероза, (ALS) мултиплекс склероза (MS), ревматоиден артритис и рак на дојка. Навистина, нивоата на овие гласници откриени во кавитациите на вилицата се повисоки отколку во серумот и цереброспиналната течност на пациентите со АЛС и МС. Тековните истражувања на Лехнер и фон Баер покажаа 26-кратно зголемување на RANTES кај остеонекротичните лезии на вилицата кај пациенти со рак на дојка. Лехнер и неговите колеги сугерираат дека RANTES добиен од кавитација може да послужи како забрзувач на развојот и прогресијата на ракот на дојка.

Како што споменавме порано, постојат бројни случаи на асимптоматски кавитации на вилицата. Во овие случаи, акутните проинфламаторни цитокини како што се TNF-алфа и IL-6, НЕ се забележани во зголемен број во патохистолошките наоди на примероците од кавитација. Кај овие пациенти, отсуството на овие проинфламаторни цитокини е поврзано со високи нивоа на антагонист на антиинфламаторниот цитокин Интерлеукин 1-рецептор (Il-1ra). Разумниот заклучок е дека акутното воспаление поврзано со кавитациите на вилицата е под контрола на високите нивоа на RANTES/FGF-2. Како резултат на тоа, за да се постави дијагноза, Лехнер и фон Баер предлагаат да се де-нагласи фокусот на присуството на воспаление и да се земе предвид сигналниот пат, првенствено преку прекумерно изразување на RANTES/FGF-2. Високите нивоа на RANTES/FGF-2 кај пациенти со кавитација укажуваат на тоа дека овие лезии може да предизвикаат слични и меѓусебно зајакнувачки патогени сигнални патишта до други органи. Имунолошкиот систем се активира како одговор на сигналите за опасност, кои предизвикуваат различни вродени молекуларни патишта кои кулминираат со воспалително производство на цитокини и можно активирање на адаптивниот имунолошки систем. Ова ја поддржува идејата и теоријата, дека кавитациите на коските на вилицата може да послужат како основна причина за хронични воспалителни болести преку производството на RANTES/FGF-2 и дополнително објаснува зошто акутните симптоми на воспаление не секогаш ги гледа или чувствува пациентот во лезиите на вилицата. самите себе. Така, кавитациите на вилицата и овие вмешани гласници претставуваат интегративен аспект на инфламаторната болест и служат како потенцијална етиологија на болеста. Отстранувањето на кавитациите може да биде клучно за враќање на воспалителните болести. Ова е поддржано од набљудувањето на намалувањето на серумските нивоа на RANTES пост-хируршка интервенција кај 5 пациенти со рак на дојка (Види Табела 5). Понатамошно истражување и тестирање на нивоата RANTES/CCL5 може да обезбеди увид во оваа врска. Охрабрувачките забелешки се подобрувањата во квалитетот на животот реализирани од многу пациенти со кавитација на вилицата, без разлика дали тоа е олеснување на местото на операцијата или намалување на хроничното воспаление или болест на друго место.

Табела 5

Намалување (црвено) на RANTES/CCL5 во серумот кај 5 пациенти со рак на дојка кои биле подложени на операција за масна-дегенеративна остеонекроза на вилицата (FDOJ). Табела адаптирана од

Лехнер и сор., 2021. Изразена кавитација на вилицата RANTES/CCL5: Студии на случај што го поврзуваат тивкото воспаление во коската на вилицата со епистемологијата на ракот на дојката“. Рак на дојка: цели и терапија.

Модалитети на третман

Поради недостигот на литература за третман на кавитациони лезии, IAOMT го испита своето членство за да собере информации за тоа кои трендови и третмани се развиваат кон „стандард на грижа“. Резултатите од истражувањето се дискутирани накратко во Додаток II.

Откако ќе се утврдат локацијата и големината на лезиите, потребни се модалитети на третман. IAOMT е на размислување дека генерално е неприфатливо да се остави „мртва коска“ во човечкото тело. Ова се заснова на податоци кои сугерираат дека кавитациите на вилицата можат да бидат фокуси за системски цитокини и ендотоксини да го започнат процесот за деградирање на целокупното здравје на пациентот.

Под идеални околности биопсијата треба да се изврши за да се потврди дијагнозата на која било патологија на вилицата и да се исклучат други состојби на болеста. Потоа, неопходен е третман за отстранување или елиминирање на зафатената патологија и стимулирање на повторен раст на нормалната, витална коска. Во овој момент, во рецензираната литература, хируршката терапија која се состои од отсекување на засегнатата невитална коска се чини дека е омилен третман за кавитации на вилицата. Третманот навистина вклучува употреба на локални анестетици, што доведува до важно размислување. Претходно се сметаше дека анестетиците кои содржат епинефрин, кои имаат познати вазоконстриктивни својства, треба да се избегнуваат кај пациенти кои можеби веќе имаат компромитиран проток на крв поврзан со нивната болест. Сепак, во серија молекуларни студии, остеобластичната диференцијација се зголеми со употреба на епинефрин. Затоа, клиничарот мора да одреди од случај до случај дали да користи епинефрин и ако е така, количината што треба да се користи што ќе даде најдобри резултати.

По хируршко украсување и темелна киретажа на лезијата и наводнување со стерилен нормален физиолошки раствор, заздравувањето се подобрува со поставување на графтови со фибрин богати со тромбоцити (PRF) во коскената празнина. Употребата на фибрински концентрати богати со тромбоцити во хируршките процедури не е корисна само од гледна точка на коагулација, туку и од аспект на ослободување на факторите на раст во период до четиринаесет дена по операцијата. Пред употреба на PRF графтови и други дополнителни терапии, релапс на остеонекротичната лезија на вилицата по операцијата се случила во дури 40% од случаите.

Увидот на надворешните фактори на ризик наведени во Табела 2 силно сугерира дека неповолните исходи може да се избегнат со соодветна хируршка техника и интеракција лекар/пациент, особено кај осетливите популации. Препорачливо е да се размисли за усвојување атрауматски техники, минимизирање или спречување на пародонтални и други забни заболувања и избор на армаментариум што ќе овозможи најдобри исцелувачки резултати. Обезбедувањето на темелни пред и постоперативни инструкции на пациентот, вклучувајќи ги и ризиците поврзани со пушењето цигари, може да помогне да се минимизираат негативните исходи.

Имајќи ја предвид широката листа на потенцијални фактори на ризик наведени во табелите 2 и 3, се препорачуваат консултации со тимот за проширена нега на пациентот за правилно да се утврдат сите можни скриени фактори на ризик кои можат да придонесат за развој на кавитации на вилицата. На пример, важно размислување кога се третираат кавитациите на вилицата е дали поединецот зема антидепресиви, конкретно селективни инхибитори за повторно земање на серотонин (SSRIs). SSRI се поврзани со намалена густина на коскената маса и зголемена стапка на фрактури. SSRI флуоксетин (Прозак) директно ја инхибира диференцијацијата и минерализацијата на остеобластите. Најмалку две независни студии кои ги испитуваа корисниците на SSRI во споредба со контролите покажаа дека употребата на SRRI е поврзана со полоши панорамски морфометриски индекси.

Предупредувањето може исто така да придонесе за успешни исходи од третманот. Ова вклучува создавање на ткивна средина погодна за заздравување преку снабдување на телото со соодветни нивоа на соодветни хранливи материи кои го подобруваат биолошкиот терен преку оптимизирање на хомеостазата во телото. Тактиките на предусловување не се секогаш можни или прифатливи за пациентот, но се поважни за оние пациенти кои имаат позната чувствителност, како што се оние со генетска предиспозиција, нарушувања на заздравувањето или нарушено здравје. Во такви случаи, од клучно значење е оваа оптимизација да се случи за да се минимизираат нивоата на оксидативен стрес, кој не само што може да го стимулира процесот на болеста, туку може да го попречи и посакуваното заздравување.

Идеално, намалувањето на секое токсично оптоварување на телото како што се флуор и/или жива од забните амалгамски пломби треба да се заврши пред третманот на кавитациите на вилицата. Живата може да го помести железото во синџирот на транспорт на електрони на митохондриите. Ова резултира со вишок на слободно железо (железо железо или Fe++), што произведува штетни реактивни кислородни видови (ROS), исто така познати како слободни радикали, кои предизвикуваат оксидативен стрес. Вишокот на железо во коскеното ткиво, исто така, ја инхибира правилната функција на остеобластите, што очигледно ќе има негативен ефект при обидот да се излечи коскеното нарушување.

Пред третманот треба да се решат и други недостатоци. Кога има недостаток на биодостапен бакар, магнезиум и ретинол, метаболизмот и рециклирањето на железото стануваат нерегулирани во телото, што придонесува за вишок слободно железо на погрешни места што доведува до уште поголем оксидативен стрес и ризик од болести. Поконкретно, многу ензими во телото (како што е церулоплазминот) стануваат неактивни кога нема доволно нивоа на биорасположив бакар, магнезиум и ретинол, што потоа ја продолжува системската дисрегулација на железото и како резултат на тоа зголемување на оксидативниот стрес и ризикот од болести.

Стратегии за алтернативен третман

Треба да се евалуираат и алтернативните техники кои се користат како примарни или супортивни терапии. Тие вклучуваат хомеопатија, електрична стимулација, светлосна терапија како што е фотобиомодулација и ласер, кислород/озон од медицински степен, хипербаричен кислород, антикоагулациони модалитети, лекови за санум, исхрана и нутрацевтски производи, инфрацрвена сауна, интравенска озонска терапија, енергетски третмани и други. Во моментов, не е спроведена наука која би потврдила дека овие алтернативни форми на третман се или остварливи или неефикасни. Треба да се утврдат стандарди за грижа за да се обезбеди соодветно лекување и детоксикација. Техниките за оценување на успехот треба да бидат тестирани и стандардизирани. Протоколите или процедурите кои ќе помогнат да се одреди кога третманот е соодветен, а кога не е, треба да се стават на евалуација.

ЗАКЛУЧОЦИ

Истражувањата покажаа дека присуството на кавитации на вилицата е подмолен процес на болест поврзан со намален проток на крв. Нарушениот медуларен проток на крв доведува до слабо минерализирана и несоодветна васкуларизација во областите на коската на вилицата кои можат да се инфицираат со патогени, зголемувајќи ја клеточната смрт. Бавниот проток на крв во кавитационите лезии ја предизвикува испораката на антибиотици, хранливи материи и имунолошки гласници. Исхемичното опкружување, исто така, може да содржи и промовира хронични воспалителни медијатори кои може да имаат уште поштетни ефекти врз системското здравје. Генетската предиспозиција, намалената имунолошка функција, ефектите на одредени лекови, траумата и инфекциите и други фактори како пушењето може да го поттикнат или забрзаат развојот на кавитации на вилицата.

Заедно со еминентниот патолог на вилицата, д-р Џери Букво, IAOMT презентира и промовира хистолошки и патолошки правилна идентификација на кавитационите лезии на вилицата како Хронична исхемична медуларна болест на виличната коска, CIMDJ. Иако многу имиња, акроними и термини историски се користат и во моментов се користат за означување на оваа болест, IAOMT е убеден дека ова е најсоодветниот термин за опишување на патолошката и микро-хистолошката состојба што вообичаено се среќава во кавитациите на вилицата.

Иако повеќето кавитациони лезии на вилицата тешко се дијагностицираат со рутински радиографија и повеќето не се болни, никогаш не треба да се претпостави дека процесот на болеста не постои. Постојат многу процеси на болеста кои тешко се дијагностицираат, а многу не се болни. Кога би ја користеле болката како индикатор за лекување, пародонталната болест, дијабетесот и повеќето видови на рак би останале нелекувани. Денешниот стоматолог има широк спектар на модалитети за успешно лекување на кавитации на вилицата и неуспехот да ја признае болеста и да препорача третман не е помалку сериозен од неуспехот да се дијагностицира и третира пародонталната болест. За здравјето и благосостојбата на нашите пациенти, промената на парадигмата е клучна за сите здравствени работници, вклучително и стоматолозите и лекарите, 1) да ја препознаат распространетоста на кавитациите на вилицата и 2) да ја признаат врската помеѓу кавитациите на вилицата и системските заболувања.

ПРИЛОГ I

РЕЗУЛТАТИ НА ИАОМТ АНКЕТА 2 (2023)

Како што беше дискутирано накратко во трудот, неповрзаните состојби често исчезнуваат по операцијата на кавитација. За да дознаете повеќе за тоа кои типови на состојби се решаваат и како се јавува проксимална ремисија во врска со операцијата, второто истражување беше испратено до членството на IAOMT. За истражувањето беше составена листа на симптоми и состојби кои членовите на оваа комисија забележале дека се подобруваат по операцијата. Испитаниците беа запрашани дали забележале некоја од овие состојби како се враќа по операцијата, и ако да до кој степен. Тие, исто така, беа прашани дали симптомите брзо исчезнале или дали подобрувањата траеле подолго од два месеци. Дополнително, испитаниците беа прашани за тоа дали тие обично вршат операција на поединечни места, повеќе еднострани места или на сите места во една операција. Резултатите од истражувањето се претставени на сликите подолу. Податоците се прелиминарни, имајќи предвид дека бројот на испитаници е мал (33) и дека недостасуваат некои податоци.

Appx I Слика 1 Испитаниците го оценија нивото на подобрување (благо, умерено или значајно) и забележаа дали подобрувањето се случило брзо (0-2 месеци) или траело подолго (> 2 месеци). Состојбите/симптомите се наведени по редослед на повеќето пријавени. Имајте на ум дека повеќето состојби/симптоми исчезнале за помалку од два месеци (левата страна од средната линија).

Appx I Слика 2 Како што е прикажано погоре, во неколку случаи, испитаниците не ја забележале временската рамка на закрепнување за забележаните подобрувања.

Appx I Слика 3 Испитаниците одговориле на прашањето: „Дали обично препорачувате/изведувате

операција за поединечни места, еднострани места третирани заедно или сите места третирани во една операција?

ПРИЛОГ II

РЕЗУЛТАТИ НА ИАОМТ АНКЕТА 1 (2021)

Поради недостигот на литература и прегледи на клинички случаи кои се однесуваат на третманот на кавитационите лезии, IAOMT го испита своето членство за да собере информации за тоа кои трендови и третмани се развиваат кон „стандард на грижа“. Целосната анкета е достапна на веб-локацијата на IAOMT (забележете дека не сите практичари одговориле на сите прашања во анкетата).

Накратко да резимираме, мнозинството од 79-те испитаници нудат хируршки третман, кој вклучува рефлексија на меките ткива, хируршки пристап до местото на кавитација и различни методи за физичко „чистење“ и дезинфекција на погодената локација. Широк асортиман на лекови, хранливи препарати и/или крвни продукти се користат за промовирање на заздравувањето на лезијата пред да се затвори засекот на меките ткива.

Ротационите бруси често се користат за отворање или пристап до коскената лезија. Повеќето лекари користат рачен инструмент за кирета или стругање на заболената коска (68%), но исто така се користат и други техники и алатки, како што се ротирачки брус (40%), пиезоелектричен (ултразвучен) инструмент (35%) или ER:YAG ласер (36%), што е ласерска фреквенција што се користи за фотоакустична стриминг.

Штом локацијата е исчистена, дебридирана и/или кратена, повеќето испитаници користат озонска вода/гас за дезинфекција и промовирање на заздравувањето. 86% од испитаниците користат PRF (фибрин богат со тромбоцити), PRP (плазма богата со тромбоцити) или озониран PRF или PRP. Ветувачка техника за дезинфекција пријавена во литературата и во рамките на ова истражување (42%) е интраоперативната употреба на Er:YAG. 32% од испитаниците не користат никаков вид на коскена трансплантација за пополнување на местото на кавитација.

Повеќето испитаници (59%) обично не ги биопсија на лезиите наведувајќи различни причини како цена, неможност да се добијат одржливи примероци од ткиво, тешкотија да се најде патолошка лабораторија или сигурност за статусот на болеста.

Повеќето испитаници не користат антибиотици пред операција (79%), за време на операција (95%) или постоперативно (69%). Друга IV поддршка што се користи вклучува дексаметазон стероиди (8%) и витамини Ц (48%). Многу испитаници (52%) користат ниско ниво на ласерска терапија (LLLT) постоперативно за цели на лекување. Многу испитаници препорачуваат поддршка за хранливи материи, вклучувајќи витамини, минерали и разни хомеопатски лекови пред (81%) и за време на (93%) периодот на заздравување.

ПРИЛОГ III

Слики

Appx III Слика 1 Лев панел: 2D рендгенска дијагностика на областа #38. Десен панел: Документација на просторот на FDO) во ретромоларната област 38/39 со користење на контрастно средство по операцијата FDOJ.

Кратенки: FDOJ, масна дегенеративна остеонекроза на коската на вилицата.

Адаптирано од Лехнер, и сор., 2021 година. „Кавитација на виличната коска изразена RANTES/CCL5: Студии на случај што го поврзуваат тивкото воспаление во коската на вилицата со епистемологијата на ракот на дојката“. Рак на дојка: цели и терапија

Appx 3 Слика 2 Споредба на седум цитокини (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a и RANTES) во FDOJ под RFT #47 со цитокините во здравата вилица (n = 19). Интраоперативна документација за екстензија на FDOJ во десната долна вилица, област #47 апикално на RFT #47, како контрастно средство по хируршко отстранување на RFT #47.

Кратенки: FDOJ, масна дегенеративна остеонекроза на коската на вилицата.

Адаптирано од Лехнер и фон Баер, 2015 година. „Хемокин RANTES/CCL5 како непозната врска помеѓу заздравувањето на раните во коската на вилицата и системската болест: Дали предвидувањата и приспособените третмани се на хоризонтот?“ Журналот ЕПМА

Appx III Слика 3 Хируршка процедура за ретромоларен BMDJ/FDOJ. Лев панел: по превиткување на мукопериосталната размавта, се формираше коскено прозорец во кортексот. Десен панел: куретирана медуларна празнина.

Кратенки: BMDJ, дефект на коскената срцевина во вилицата; FDOJ, масна дегенеративна остеонекроза на коската на вилицата.

Адаптирано од Лехнер, и сор., 2021 година. „Синдром на хроничен замор и дефекти на коскената срцевина на вилицата - извештај на случај за дополнителна стоматолошка дијагностика со рендген со ултразвук“. Меѓународен весник за извештаи за медицински случаи

Appx III Слика 4 (а) Киретажа на FDOJ во долната вилица со соголен инфра-алвеоларен нерв. (б) Соодветна рендгенска снимка без никакви знаци на патолошки процес во коската на вилицата.

Кратенки: FDOJ, масна дегенеративна остеонекроза на виличната коска

Адаптирано од Lechner, et al, 2015 година. „Периферна невропатска фацијална/тригеминална болка и RANTES/CCL5 во кавитација на коските на вилицата“. Комплементарна и алтернативна медицина базирана на докази

Appx III Филм 1

Видео клип (кликнете двапати на сликата за да го видите клипот) од операција на вилицата на која се прикажани масни глобули и гноен исцедок од вилицата на пациент кој бил осомничен дека има некроза на вилицата. Со учтивост на д-р Мигел Стенли, ДДС

Appx III Филм 2

Видео клип (кликнете двапати на сликата за да го видите клипот) од операција на вилицата на која се прикажани масни глобули и гноен исцедок од вилицата на пациент кој бил осомничен дека има некроза на вилицата. Со учтивост на д-р Мигел Стенли, ДДС

За да ја преземете или испечатите оваа страница на друг јазик, прво изберете го вашиот јазик од паѓачкото мени во горниот лев агол.

IAOMT Позиционен документ за Кавитации на човечката вилица Автори